捨二代健保 聽不到窮人悲鳴?

【聯合報╱林國明/台大社會系副教授(台北市)】

2010.12.21 02:43 am

對廿日陳孝平「別毀了烏托邦,漸進改革健保 」一文,筆者有不同看法。該文說,全世界沒有一個國家的健保實施「家戶總所得」的保費制度,二代健保的改革主張顯得冒進。此說有澄清之必要。

以「家戶總所得」來課徵健保費的國家不多,但並非沒有,挪威和芬蘭即為例子。這種保費徵收方式之所以罕見,是因為世界各國的健保體制,大都像我國過去的公、勞、農保一樣,採取職業分立的體系,不同職業體系各自計算保費。根據社會保險「量能負擔」的原則,在職業分立體系下,我們只會比較所得相同的勞工是否負擔相同的保費,不會比較所得相同的勞工和農民是否要繳一樣的保費。單一體系則要作後者這種跨職業的公平性比較。

我們的全民健保創造了舉世罕見的單一體系,包含全體國民,但卻維持了職業分類的保費負擔原則,將國民分成六類十四目。不同的職業類別,投保金額的計算方式不一,自行負擔的比率也不一樣。這造成某些職業類別之內,所得不同卻繳相同的保費;或是所得相同但屬於不同職業的,卻繳不同的保費,例如同樣月入四萬元,勞工要繳六百多元,農民只要繳三百多元。以「家戶總所得」課徵保費,就是要廢除職業分類造成的負擔不公。這是單一健保體系實現量能負擔原則的制度邏輯。

各國的健保體制,也很少像台灣這樣,要向沒有工作所得能力的眷屬收取保費;更難找到有哪個國家的健保是如我們,要向失業者收取高於一般勞工的保費。在現狀下,如果失業者一家有四口人,每個月要繳將近三千元的保費,如何負擔得起?只好欠費被扣卡,被健保所遺棄。這些貧者的困境,也正是要取消論口計費,改以家戶總所得計費的二代健保所要改革的問題。

所謂「一‧五代健保」,無論在論述上如何擦脂抹粉,都將上述不合理的現狀原封不動地保存。二代健保經過長期規劃與設計,它的困難不是技術上不可行,而是政治上擔心高所得者的反彈。難道政治人物只聽見有錢人的反對,聽不見貧窮人的悲鳴?如果政府與政黨沒有政治勇氣和能力來追求公平合理的政策,並向人民說明,我們引以為傲的全民健保,才真可能在不公平的結構上逐漸凋零。

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