別毀了烏托邦 漸進改革健保

【聯合報╱陳孝平/台灣社會福利學會理事長(嘉縣民雄)】

2010.12.20 02:47 am

被美國廣播公司前主播彼得‧簡寧斯稱為「烏托邦」的我國全民健保,其「二代改革」草案,在眾口鑠金之下「蒙難」了!現在,這個烏托邦是否能存續,就看大家是否能在莽撞中砸爛了整店的瓷器之後,珍惜雖不完美卻是最後僅存的一只花瓶—所謂的「一‧五代健保」改革。否則,一旦健保赤字超過一個心理上的不回歸點,健保雖然不會倒,但一定會逐漸凋零!

一‧五代健保事實上應當稱為「個人總所得版」,因為這件草案保存原來的收費制度,但就個人經常性薪資之外的其他所得另徵健保費。這個版本「理想性」雖然不如二代健保,但有漸進改革、穩健行遠的優點,這在已經承受不了更多不確定性的台灣社會尤其重要。

必須指出的是,全世界的健保財務制度,尚無採用二代健保的「家戶總所得」者。我國若率先實施此制,雖可在制度設計上長期領先世界,但其困難與風險卻不可小覷。

首先,二代健保的保費設計,雖然極為正確且邏輯一貫,但因為與現行健保立基於完全不同的基礎,民眾已經習於一代的邏輯,因此很難以簡單的語言讓民眾明白。這在民意高漲的時代,不能不說是制度設計的大忌。

其次,保費的加重或減輕取決於複雜且牽涉敏感價值判斷(例如「單身」)的變數,減輕者認為理所當然,加重者憤憤不平。這是一個十分致命的障礙。

再次,雖然多數人保費可以下降,但保費增加的群體,卻是比較擁有發聲管道,且占有決策切入點的一群,產生的阻力自然非同小可。

最後,二代健保的保費徵收作業,其第一輪因採就源扣繳,與現制無甚差異,尚不構成困難,但其後續的結算確實增加不少執行的負擔。健保局行政負荷不無值得擔憂之處。

一‧五代的財務邏輯則極為清楚。與現制相較,其提升公平性的功能直接明瞭;且因有明確其他所得才會被另徵補充保費,少有「誤殺無辜」的可能,在正當性的論述上沒有困難。事實上,美國歐巴馬健保方案就是採用與個人總所得極為相近的財務制度:在繳交現行社會保險的保費之外,視其所得是否超標,另徵富人稅;其資本利得則另徵額外保費。

針對局部的問題,進行局部的改革,雖不會轟轟烈烈,但可確保制度的安定與改革的順遂。畢竟,烏托邦不是一天可以造成的。

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