社論-健保財務問題的根本解決之道

2010-04-18 工商時報 【本報訊】

 最近國內社會最夯與討論最多的議題,與美國社會一樣,就是與一般人健康關係密切的健保問題。台灣實施健保制度以來,由於健保資源使用的管理不善,確實發生了許多的問題與弊端,殊值探討。 

 最為明顯的例子是地方政府未依法律規定繳交補助款。雖然截至目前為止,大多數縣市經由分期付款的方式已繳交完畢,但兩個院轄市與台北縣仍然採觀望與拖賴的態度;又如若干醫療院所,藉由健保制度的漏洞,未施行醫療服務卻藉由虛偽的醫療紀錄向健保局請領款項;少數民眾亦未能珍惜醫療資源,造成醫療成本的浪費;再如健保局採購藥品所衍生的藥價黑洞問題,也形成嚴重浪費的結果。第一個問題使健保收入減少,後面的種種弊端則導致醫療成本支出的浪費。最終,則出現健保大幅虧損的情形,使得原本想藉由社會集體力量相互幫忙的制度無法進行下去。 

 為解決健保財務嚴重虧損的問題,政府部門過去往往採取最簡單的方法加以處理,在健保支出不足時,即將健保費率提高,直到收入總額接近足夠支付健保支出為止。此種調整方式的施行,常被社會大眾批評:政府以人民為提款機,錢不夠了即向人民多收費用,而從不根本上檢討健保為何產生虧損,找出原因加以解決。最後則提出第二代健保制度的改革為因應,將原本以個人薪資為投保基礎的課徵方式,改為以家庭可支配所得為為課徵對象,藉課徵基礎的擴大,以求取健保費收入的增加,滿足健保費用長期不斷快數成長的需求。 

 看到健保制度過去不當的運作與當前收費制度的大幅改變,我們要提出幾點觀念性的意見,供政府決策部門思考。第一,也是最為重要的觀念,健保費到底是社會共同承擔健康風險的保險費,還是健保稅賦。如果每個人繳交的健保費性質為保險費,政府主管機關理應遵循「量入為出」的原則施政,並精算執行此保險工作所需的經費支出,然後再向參與保險的社會大眾收取適當的費用以為支應。而非現在基於方便行事所操作的「量出為入」原則,在費用不足時即將費率提高,而不去檢討為什麼會發生收入不足支應支出的問題。 

 第二,健保費若定調為家庭的稅賦,政府也必須向廣大的民眾說清楚講明白,為何要進行此巨大的改變,此改變的正當理由為何,而非動輒以「健保即將破產」威脅社會大眾,然後毫無商量餘地一定要漲費率,讓人民不得不加接受,也難怪一般民眾會感受我們真是公部門的提款機。 

 第三,健保營收支出業務由衛生署下的健保局所負責,一旦發生收支不平衡產生虧損情形,首要之務,應當是由健保局發動補救機制,將上述地方政府補助款未繳納者催繳完成,以補足收入面的黑洞。其次,主管機關則應對支出面進行管理面的檢討,找出是那些原因造成健保成本的浪費,該改進的、該撙節的都應確實執行。若上述的工作都已竭盡所能做完之後,仍然產生入不敷出的情形時,才能進行下一階段制度的改革。否則健保虧損一旦發生,而主管機關所想到的不是提高費率,就是擴大繳費的基礎以增加收入,如此施政未免太怠惰便宜了,對於參與保險的一般社會大眾更是非常不公平。 

 第四,過去健保收費的基礎,以個人的基本薪俸為基礎確實有不足之處,對於未參與公司行號的個人,只能以統合的費率為計價,也有不公平之處。當然,最重要的是台灣過去十幾年的薪資,不但沒有增加反而是下降,要依據薪資的調整而獲取適當的健保經費支出,無異是緣木求魚。如今規劃的第二代健保收費制度,已將原有的集體保險型態,偷渡為對每戶的所得稅。主管機關若未能根本改變健保政策的基本觀念,遵守「量入為出」的原則,對健保支出進行合理的管控與改進,很快健保局可能就會出現虧損的現象,屆時政府的做法是不是又重蹈覆轍,只調整收費比率以增加收入。若此,那可能是另一次災難的開始。換言之,健保新制的配套措施政府實有必要向社會說清楚,保證以後不會有費率不斷調整的夢魘。 

 健保局要謹記的是,健保支出的大池塘,具有準公共財的性質,任何參與者在分享時均有多多愈善的誘因存在,但是卻沒有人願意為此公共財的累積而付出。如何防弊並保證健保的品質,健保局無疑必須投注更多的心力。

創作者介紹

國立中正大學哲學系 哲學與公共事務研究室 Philosophy and Public Affairs Research Group

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