有醫療無保險的悲哀(林國明)

2010年05月10日蘋果日報

都會區的民眾,一張健保卡走遍各醫院。但在偏遠地區的民眾,卻可能面臨有病無處就醫的困境。一樣繳交全民健保的保費,有人逛醫院,有人無醫療,這是何等的不公平?為了解決山地離島偏遠地區「有保險、無醫療」的困境,健保局從1999年開始推行「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(Integrated Delivery System,簡稱IDS),改變保險支付方式,鼓勵醫療院所到山地離島地區提供整合性醫療服務,希望透過承作醫院的支援,彌補衛生所醫師人力不足,提升就醫的方便和照護的品質。

由於IDS已實施10年了,成效如何呢?目前還沒有系統性的評估,但根據健保局2008年的統計,48個山地離島鄉,約40萬人的民眾,每年每人平均就診次數超過15次,高於全國平均的14次。偏遠地區民眾就醫次數竟比全國平均數字高!這數字背後的意義,可能還有待進一步探討。但應該可以顯現,IDS計畫提升了山地偏遠地區就醫的可近性。不僅如此,許多承作IDS的醫院,已經超越醫療的狹隘界限,深入部落,根據地區的疾病特性去做預防保健和衛生教育。但現在,山地離島地區的民眾,所面對的問題,可能不再是「有保險,無醫療」,而是「有醫療、無保險」。

無力負擔健保

據指出,台東花蓮有些山地鄉,超過20%的民眾是無力繳交保費而沒有納入健保的。以前看不到醫師,現在醫師來到了部落,卻因欠繳保費被扣卡而不敢出門看診。許多山地離島鄉的民眾,是必須向鄉公所投保的「地區人口」。除了20歲以下和55歲的原住民(蘭嶼是全部原住民)可以獲得全額的保費補助之外,其他不符補助標準的地區人口,每人每月要付大約600元的保費。在論口計費制之下,4口之家就要負擔2400元,許多偏遠地區的家庭,經濟窘迫,缺乏現金,根本無力負擔。

這種無力繳納保費的困境,是當前體制不良的財務負擔方式所造成的。目前的制度將被保險人分為不同的職業類別,因為職業不同,保費的計算方式和自行負擔的比率也不一樣 。例如一個原住民青年,在都市工作,以勞工身分投保,一個月可能要自付300元保費,失業回到部落,變成地區人口,一個月反而要繳600元的保費。這是何等荒謬!

二代健保的財務改革正是要解決這樣的問題。取消職業分類,取消論口計費,依據家戶總所得來課徵保費,這將使實際所得低的家庭保費負擔減輕。目前山地離島鄉的地區人口,因為繳不起保費而無法獲得健保照護的情形,可望在保費新制中獲得改善。但是,值得注意的是,目前行政院所提的二代健保版本,並不是所有的家戶都取消論口計費。保費新制設有上下限。家戶所得在上限和下限者,需要論口計費。目前山地離島鄉無力繳交保費的家戶,許多可能會落於所得下限,還是要繳好幾份保費。對貧窮者論口計費,是講求「更公平」的二代健保的財務設計為德不足之處。這會不會使得近貧家戶仍然無力負擔而被健保所排除,是要嚴肅關注的課題。

作者為台灣大學社會系副教授、美國耶魯大學社會學博士

pparccu 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()