有醫療無保險的悲哀（林國明）
2010年05月10日蘋果日報
都會區的民眾，一張健保卡走遍各醫院。但在偏遠地區的民眾，卻可能面臨有病無處就醫的困境。一樣繳交全民健保的保費，有人逛醫院，有人無醫療，這是何等的不公平？為了解決山地離島偏遠地區「有保險、無醫療」的困境，健保局從1999年開始推行「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」（Integrated Delivery System，簡稱IDS），改變保險支付方式，鼓勵醫療院所到山地離島地區提供整合性醫療服務，希望透過承作醫院的支援，彌補衛生所醫師人力不足，提升就醫的方便和照護的品質。
由於IDS已實施10年了，成效如何呢？目前還沒有系統性的評估，但根據健保局2008年的統計，48個山地離島鄉，約40萬人的民眾，每年每人平均就診次數超過15次，高於全國平均的14次。偏遠地區民眾就醫次數竟比全國平均數字高！這數字背後的意義，可能還有待進一步探討。但應該可以顯現，IDS計畫提升了山地偏遠地區就醫的可近性。不僅如此，許多承作IDS的醫院，已經超越醫療的狹隘界限，深入部落，根據地區的疾病特性去做預防保健和衛生教育。但現在，山地離島地區的民眾，所面對的問題，可能不再是「有保險，無醫療」，而是「有醫療、無保險」。
無力負擔健保
據指出，台東花蓮有些山地鄉，超過20％的民眾是無力繳交保費而沒有納入健保的。以前看不到醫師，現在醫師來到了部落，卻因欠繳保費被扣卡而不敢出門看診。許多山地離島鄉的民眾，是必須向鄉公所投保的「地區人口」。除了20歲以下和55歲的原住民（蘭嶼是全部原住民）可以獲得全額的保費補助之外，其他不符補助標準的地區人口，每人每月要付大約600元的保費。在論口計費制之下，4口之家就要負擔2400元，許多偏遠地區的家庭，經濟窘迫，缺乏現金，根本無力負擔。
這種無力繳納保費的困境，是當前體制不良的財務負擔方式所造成的。目前的制度將被保險人分為不同的職業類別，因為職業不同，保費的計算方式和自行負擔的比率也不一樣 。例如一個原住民青年，在都市工作，以勞工身分投保，一個月可能要自付300元保費，失業回到部落，變成地區人口，一個月反而要繳600元的保費。這是何等荒謬！
二代健保的財務改革正是要解決這樣的問題。取消職業分類，取消論口計費，依據家戶總所得來課徵保費，這將使實際所得低的家庭保費負擔減輕。目前山地離島鄉的地區人口，因為繳不起保費而無法獲得健保照護的情形，可望在保費新制中獲得改善。但是，值得注意的是，目前行政院所提的二代健保版本，並不是所有的家戶都取消論口計費。保費新制設有上下限。家戶所得在上限和下限者，需要論口計費。目前山地離島鄉無力繳交保費的家戶，許多可能會落於所得下限，還是要繳好幾份保費。對貧窮者論口計費，是講求「更公平」的二代健保的財務設計為德不足之處。這會不會使得近貧家戶仍然無力負擔而被健保所排除，是要嚴肅關注的課題。
作者為台灣大學社會系副教授、美國耶魯大學社會學博士
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