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別毀了烏托邦 漸進改革健保

【聯合報╱陳孝平/台灣社會福利學會理事長(嘉縣民雄)】

2010.12.20 02:47 am

被美國廣播公司前主播彼得‧簡寧斯稱為「烏托邦」的我國全民健保,其「二代改革」草案,在眾口鑠金之下「蒙難」了!現在,這個烏托邦是否能存續,就看大家是否能在莽撞中砸爛了整店的瓷器之後,珍惜雖不完美卻是最後僅存的一只花瓶—所謂的「一‧五代健保」改革。否則,一旦健保赤字超過一個心理上的不回歸點,健保雖然不會倒,但一定會逐漸凋零!

一‧五代健保事實上應當稱為「個人總所得版」,因為這件草案保存原來的收費制度,但就個人經常性薪資之外的其他所得另徵健保費。這個版本「理想性」雖然不如二代健保,但有漸進改革、穩健行遠的優點,這在已經承受不了更多不確定性的台灣社會尤其重要。

必須指出的是,全世界的健保財務制度,尚無採用二代健保的「家戶總所得」者。我國若率先實施此制,雖可在制度設計上長期領先世界,但其困難與風險卻不可小覷。

首先,二代健保的保費設計,雖然極為正確且邏輯一貫,但因為與現行健保立基於完全不同的基礎,民眾已經習於一代的邏輯,因此很難以簡單的語言讓民眾明白。這在民意高漲的時代,不能不說是制度設計的大忌。

其次,保費的加重或減輕取決於複雜且牽涉敏感價值判斷(例如「單身」)的變數,減輕者認為理所當然,加重者憤憤不平。這是一個十分致命的障礙。

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捨二代健保 聽不到窮人悲鳴?

【聯合報╱林國明/台大社會系副教授(台北市)】

2010.12.21 02:43 am

對廿日陳孝平「別毀了烏托邦,漸進改革健保 」一文,筆者有不同看法。該文說,全世界沒有一個國家的健保實施「家戶總所得」的保費制度,二代健保的改革主張顯得冒進。此說有澄清之必要。

以「家戶總所得」來課徵健保費的國家不多,但並非沒有,挪威和芬蘭即為例子。這種保費徵收方式之所以罕見,是因為世界各國的健保體制,大都像我國過去的公、勞、農保一樣,採取職業分立的體系,不同職業體系各自計算保費。根據社會保險「量能負擔」的原則,在職業分立體系下,我們只會比較所得相同的勞工是否負擔相同的保費,不會比較所得相同的勞工和農民是否要繳一樣的保費。單一體系則要作後者這種跨職業的公平性比較。

我們的全民健保創造了舉世罕見的單一體系,包含全體國民,但卻維持了職業分類的保費負擔原則,將國民分成六類十四目。不同的職業類別,投保金額的計算方式不一,自行負擔的比率也不一樣。這造成某些職業類別之內,所得不同卻繳相同的保費;或是所得相同但屬於不同職業的,卻繳不同的保費,例如同樣月入四萬元,勞工要繳六百多元,農民只要繳三百多元。以「家戶總所得」課徵保費,就是要廢除職業分類造成的負擔不公。這是單一健保體系實現量能負擔原則的制度邏輯。

各國的健保體制,也很少像台灣這樣,要向沒有工作所得能力的眷屬收取保費;更難找到有哪個國家的健保是如我們,要向失業者收取高於一般勞工的保費。在現狀下,如果失業者一家有四口人,每個月要繳將近三千元的保費,如何負擔得起?只好欠費被扣卡,被健保所遺棄。這些貧者的困境,也正是要取消論口計費,改以家戶總所得計費的二代健保所要改革的問題。

所謂「一‧五代健保」,無論在論述上如何擦脂抹粉,都將上述不合理的現狀原封不動地保存。二代健保經過長期規劃與設計,它的困難不是技術上不可行,而是政治上擔心高所得者的反彈。難道政治人物只聽見有錢人的反對,聽不見貧窮人的悲鳴?如果政府與政黨沒有政治勇氣和能力來追求公平合理的政策,並向人民說明,我們引以為傲的全民健保,才真可能在不公平的結構上逐漸凋零。


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跳躍式改革…二代健保困境

【聯合報╱羅紀←/中研院經濟所副所長(台北市)】

2010.05.12 01:55 am

近來,二代健保的相關新聞,無日無之,但幾乎沒有人從相關法條中來檢視其內容。二代健保的主要改革在於保險費的徵收:將保險經費分為政府負擔,雇主負擔,其他的則由被保險人負擔。

政府負擔是以最近三年名目GDP及全國個人醫療保健支出的平均成長率為成長率。過去三年名目GDP的成長率分別為百分之五點四、負百分之一點六及負百分之一點三。換言之,經濟景氣不佳時政府負擔會減少,而減少的負擔會轉嫁到被保險人身上。

雇主負擔是以新法實施前三年,雇主負擔金額占雇主支付受雇者薪資總額的平均比率為雇主的保險費率,每三年檢討一次。雇主負擔金額的平均成長率,和被保險人負擔金額的平均成長率有百分之一以上的差異時調整。雇主負擔金額比率,會因經濟不景氣而減少,且雇主有誘因在會計上降低薪資總額,皆會增加被保險人的負擔。

被保險人負擔是以所得稅申報戶為計費單位。上限為年收入七五○萬,下限為十二或十五萬。所得在上下限之間者,眷屬不需繳費;但在上限以上或下限以下者,需論口計費,最高以四口計。未申報所得稅者以下限計收保險費。

由於地下經濟盛行,僅以所得稅申報資料為唯一經濟能力衡量指標的作法,不盡公平。例如參加職業工會的計程車司機,和受雇於公司的司機,二者實際收入可能差不多,但前者因不必申報所得,在二代健保中保費是以下限計收,而後者不但要繳交所得稅,還要繳較多的健保費。

此外,家戶所得接近上下限者,也會有相同所得、不同保費的不公平現象。所得為七五○萬和七四九萬九九九九元的兩個家戶,前者的保險費可能為後者的四倍(因前者需論口計費,最高四口)。而所得為十二萬一百元的家戶,其保險費負擔可能僅為十二萬以下家戶的四分之一。

健康保險的財源籌措,除了公平性外,還需兼顧效率性和穩定性。以所得稅申報戶為主要計費基礎的作法,會造成不能再以雇主為投保單位,而需直接面對所有家戶的困境;且所得要一至二年後才核定,會有多退少補的行政業務;時差又會造成民眾的身分、狀態改變,皆可能會引發爭議,造成保險費徵收的行政成本升高,效率性降低。

在現制下,受雇者雖自付百分之卅,但因雇主為其支付的百分之六十的保險費為薪資的一部分,因此受雇者真正負擔的比率為百分之九十。雇主及自營業主因身兼雇主及受雇者身分,保險費自付百分之百。職業工會會員嚴格來說屬自營作業者,身兼雇主及受雇者身分,保險費原應全額自付,然因其經濟能力較弱,政府補助百分之四十。

保險費自付比率不同有其合理性,二代健保將保險經費分為三部分,毫無必要。欲擴大費基,且兼顧公平性、效率性及穩定性,僅需在現制下進行下述改革:

一、受雇者投保金額由經常性薪資改為總薪資。

二、計費眷口數由三口降為二口。

三、非薪資所得者以所得總額為投保金額:但職業工會會員(農民)應以其勞保(農保)投保薪資為下限。至於其他人口,則可以最低工資為其投保金額。

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有醫療無保險的悲哀(林國明)

2010年05月10日蘋果日報

都會區的民眾,一張健保卡走遍各醫院。但在偏遠地區的民眾,卻可能面臨有病無處就醫的困境。一樣繳交全民健保的保費,有人逛醫院,有人無醫療,這是何等的不公平?為了解決山地離島偏遠地區「有保險、無醫療」的困境,健保局從1999年開始推行「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(Integrated Delivery System,簡稱IDS),改變保險支付方式,鼓勵醫療院所到山地離島地區提供整合性醫療服務,希望透過承作醫院的支援,彌補衛生所醫師人力不足,提升就醫的方便和照護的品質。

由於IDS已實施10年了,成效如何呢?目前還沒有系統性的評估,但根據健保局2008年的統計,48個山地離島鄉,約40萬人的民眾,每年每人平均就診次數超過15次,高於全國平均的14次。偏遠地區民眾就醫次數竟比全國平均數字高!這數字背後的意義,可能還有待進一步探討。但應該可以顯現,IDS計畫提升了山地偏遠地區就醫的可近性。不僅如此,許多承作IDS的醫院,已經超越醫療的狹隘界限,深入部落,根據地區的疾病特性去做預防保健和衛生教育。但現在,山地離島地區的民眾,所面對的問題,可能不再是「有保險,無醫療」,而是「有醫療、無保險」。

無力負擔健保

據指出,台東花蓮有些山地鄉,超過20%的民眾是無力繳交保費而沒有納入健保的。以前看不到醫師,現在醫師來到了部落,卻因欠繳保費被扣卡而不敢出門看診。許多山地離島鄉的民眾,是必須向鄉公所投保的「地區人口」。除了20歲以下和55歲的原住民(蘭嶼是全部原住民)可以獲得全額的保費補助之外,其他不符補助標準的地區人口,每人每月要付大約600元的保費。在論口計費制之下,4口之家就要負擔2400元,許多偏遠地區的家庭,經濟窘迫,缺乏現金,根本無力負擔。

這種無力繳納保費的困境,是當前體制不良的財務負擔方式所造成的。目前的制度將被保險人分為不同的職業類別,因為職業不同,保費的計算方式和自行負擔的比率也不一樣 。例如一個原住民青年,在都市工作,以勞工身分投保,一個月可能要自付300元保費,失業回到部落,變成地區人口,一個月反而要繳600元的保費。這是何等荒謬!

二代健保的財務改革正是要解決這樣的問題。取消職業分類,取消論口計費,依據家戶總所得來課徵保費,這將使實際所得低的家庭保費負擔減輕。目前山地離島鄉的地區人口,因為繳不起保費而無法獲得健保照護的情形,可望在保費新制中獲得改善。但是,值得注意的是,目前行政院所提的二代健保版本,並不是所有的家戶都取消論口計費。保費新制設有上下限。家戶所得在上限和下限者,需要論口計費。目前山地離島鄉無力繳交保費的家戶,許多可能會落於所得下限,還是要繳好幾份保費。對貧窮者論口計費,是講求「更公平」的二代健保的財務設計為德不足之處。這會不會使得近貧家戶仍然無力負擔而被健保所排除,是要嚴肅關注的課題。

作者為台灣大學社會系副教授、美國耶魯大學社會學博士


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觀念平台-健保爭議 官員說辭大錯特錯

* 2010-05-03

* 中國時報

* 【何明修】

 

 在先前的健保爭議中,主事官員曾說「單身者容易得精神病」、「多繳健保費是做功德」。前一種說法污名化了當代另類的生活方式,也踐踏了自主性的價值;後一種說法則是誤解了社會保險的真諦,將社會互助的團結精神化約成個人的行善。

 

 表面上看來,自主與團結是兩種對立的價值。主張自由放任的人士,將個人自由奉為最高原則,傾向於拒絕任何社會福利制度。在他們看來,既然如何過生活是自己選擇的,其後果也要由個人來承擔,要求公眾或政府提供協助都是不應該的。相對地,在傳統的村落社會中,鄰里互助是被視為不可推卸的義務。但是在這種封閉情境下,外來的人是不被信任的,異議者不可避免地被打成異端分子。

 

 激進的自由放任與傳統的社群主義都是已經過時的典範,無法維繫當代高度分工的社會秩序。在動盪不安的全球資本主義下,如果任由個人去獨自面對失業、疾病等不可預期的風險,那麼其結果必然是巨大的社會災難。在缺乏一套風險分擔、禍福相持的重分配機制下,沒有能力的就只能攜子自殺,有能力的就作奸犯科。同樣地,我們再也無法回到傳統的封閉格局,不婚、非婚生子、單親家庭、同志家庭的比例已經越來越多,而且是許多人自願而有意識的抉擇。

 

 在台灣,自主與團結的價值長期以來被兩種力量所壓制,以致於我們在邁向現代化道路倍感艱辛。第一種力量是保守性別文化,將拒絕進入「傳宗接代、一夫一妻」體制的人們視為是病態的。這也是為何「單身者容易得精神病」言論特別引發女性的反彈,相對於男性,她們要花更多的努力才能獲得自主。在目前,即使是事業有成、能夠獨立扶養子女的女性仍承受各種有敵意的輿論壓力。

 

 第二種力量則是「軍公教福利國」之遺毒。在以往,社會福利只是統治者用來攏絡民心的工具,越是有助於維繫政權的成員,越是能享有優渥的資源。這種偏頗體制所導致的結果即是分化,而不是團結。如果沒有分而治之的族群政策,當初爭取國民年金運動就不會提出這種口號:「為何外省榮民一個月可以領一萬三,而本省農民到老吃自己?」事實上,不公不義的十八趴公教優惠存款在目前仍原封不動,在這樣扭曲的資源分配下,工農大眾要如何信任既有的體制?

 

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二代健保的合理費率(高惠春)

2010年04月19日蘋果日報

近日政府為推動二代健保,引發「懲罰單身」與「做功德」之正反兩造的說詞。最大的陷阱其實是在「費率」的問題。請政府告訴我們,現在的健保總收入是多少;將來若是以3.1%的最低費率收取時,預估的總收入是多少(政府可以先用去年的所得資料來預估健保總收入,相信與將來開徵之後的差距不大)。

照理說,二代健保以總所得計算保費,分母增加,以一個只有單純的薪資所得者而言,保費應該可以下降才是。

政府假改革真詐財

可是現在以3.1-3.2%作為收取健保費的標準,實在大有玄機,政府將是「假改革,真詐財」。以下的健保費試算可以說明。現在一個公民營機構的員工月繳1.713%健保費,而不是楊署長說的5.71%,因為他只需繳5.71%的30%,也就是1.713%,其餘的70%是由僱主和國家來分擔。

目前的計劃是月繳「月平均(總年收入╱12)」收入的3.1-3.2%。假如以一個只有薪資所得者來計算,他除了每月的收入之外還有2個月的獎金。

現在每月繳交1.713%月收入的健保費。將來要繳二代健保以3.1%計算,每月需繳3.62%(不是3.426%,還要加上獎金),為現在的2.11倍。

假如這位員工有一位沒有收入的家眷,按照現在的算法是每月繳交1.713 x 2 = 3.426%的健保費,也比二代健保需要繳的錢少。所以結婚還是沒有幫助的。從以上的算法可以發現有固定薪資所得者,其健保費都將增加,連只領基本工資者也要加倍地繳交健保費。跟政府宣傳的大不同。

作者為淡江大學化學系教授


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社論-健保財務問題的根本解決之道

2010-04-18 工商時報 【本報訊】

 最近國內社會最夯與討論最多的議題,與美國社會一樣,就是與一般人健康關係密切的健保問題。台灣實施健保制度以來,由於健保資源使用的管理不善,確實發生了許多的問題與弊端,殊值探討。 

 最為明顯的例子是地方政府未依法律規定繳交補助款。雖然截至目前為止,大多數縣市經由分期付款的方式已繳交完畢,但兩個院轄市與台北縣仍然採觀望與拖賴的態度;又如若干醫療院所,藉由健保制度的漏洞,未施行醫療服務卻藉由虛偽的醫療紀錄向健保局請領款項;少數民眾亦未能珍惜醫療資源,造成醫療成本的浪費;再如健保局採購藥品所衍生的藥價黑洞問題,也形成嚴重浪費的結果。第一個問題使健保收入減少,後面的種種弊端則導致醫療成本支出的浪費。最終,則出現健保大幅虧損的情形,使得原本想藉由社會集體力量相互幫忙的制度無法進行下去。 

 為解決健保財務嚴重虧損的問題,政府部門過去往往採取最簡單的方法加以處理,在健保支出不足時,即將健保費率提高,直到收入總額接近足夠支付健保支出為止。此種調整方式的施行,常被社會大眾批評:政府以人民為提款機,錢不夠了即向人民多收費用,而從不根本上檢討健保為何產生虧損,找出原因加以解決。最後則提出第二代健保制度的改革為因應,將原本以個人薪資為投保基礎的課徵方式,改為以家庭可支配所得為為課徵對象,藉課徵基礎的擴大,以求取健保費收入的增加,滿足健保費用長期不斷快數成長的需求。 

 看到健保制度過去不當的運作與當前收費制度的大幅改變,我們要提出幾點觀念性的意見,供政府決策部門思考。第一,也是最為重要的觀念,健保費到底是社會共同承擔健康風險的保險費,還是健保稅賦。如果每個人繳交的健保費性質為保險費,政府主管機關理應遵循「量入為出」的原則施政,並精算執行此保險工作所需的經費支出,然後再向參與保險的社會大眾收取適當的費用以為支應。而非現在基於方便行事所操作的「量出為入」原則,在費用不足時即將費率提高,而不去檢討為什麼會發生收入不足支應支出的問題。 

 第二,健保費若定調為家庭的稅賦,政府也必須向廣大的民眾說清楚講明白,為何要進行此巨大的改變,此改變的正當理由為何,而非動輒以「健保即將破產」威脅社會大眾,然後毫無商量餘地一定要漲費率,讓人民不得不加接受,也難怪一般民眾會感受我們真是公部門的提款機。 

 第三,健保營收支出業務由衛生署下的健保局所負責,一旦發生收支不平衡產生虧損情形,首要之務,應當是由健保局發動補救機制,將上述地方政府補助款未繳納者催繳完成,以補足收入面的黑洞。其次,主管機關則應對支出面進行管理面的檢討,找出是那些原因造成健保成本的浪費,該改進的、該撙節的都應確實執行。若上述的工作都已竭盡所能做完之後,仍然產生入不敷出的情形時,才能進行下一階段制度的改革。否則健保虧損一旦發生,而主管機關所想到的不是提高費率,就是擴大繳費的基礎以增加收入,如此施政未免太怠惰便宜了,對於參與保險的一般社會大眾更是非常不公平。 

 第四,過去健保收費的基礎,以個人的基本薪俸為基礎確實有不足之處,對於未參與公司行號的個人,只能以統合的費率為計價,也有不公平之處。當然,最重要的是台灣過去十幾年的薪資,不但沒有增加反而是下降,要依據薪資的調整而獲取適當的健保經費支出,無異是緣木求魚。如今規劃的第二代健保收費制度,已將原有的集體保險型態,偷渡為對每戶的所得稅。主管機關若未能根本改變健保政策的基本觀念,遵守「量入為出」的原則,對健保支出進行合理的管控與改進,很快健保局可能就會出現虧損的現象,屆時政府的做法是不是又重蹈覆轍,只調整收費比率以增加收入。若此,那可能是另一次災難的開始。換言之,健保新制的配套措施政府實有必要向社會說清楚,保證以後不會有費率不斷調整的夢魘。 

 健保局要謹記的是,健保支出的大池塘,具有準公共財的性質,任何參與者在分享時均有多多愈善的誘因存在,但是卻沒有人願意為此公共財的累積而付出。如何防弊並保證健保的品質,健保局無疑必須投注更多的心力。


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違反「比例原則」

自由時報 ◎ 黃俊元

衛生署依健保法第五十五條第二項訂定之「全民健保醫事服務機構特約及管理辦法」第六十七條第二款規定:特約醫院以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,其情節重大,應予終止特約或就違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年。但最爭議部分,在依健保法(母法)第七十二條規定:以不正當行為或以虛偽之證明申報醫療費用,僅處醫療費用之二倍罰鍰,但是特約管理辦法(子法)第六十七條第二款:不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,其情節重大。構成要件類似健保法第七十二條,僅增加「情節重大」,但卻處以終止特約或違反規定部分之科別或服務項目停止特約一年之更嚴重法律效果。似有違反「比例原則」。

在實質健保納保率近九十九%之下,健保局幾乎完全獨佔醫療市場,當醫療院所被「停止特約」一年,意味幾乎完全排除從事醫療行業,除非是特殊自費醫療業務如美容、健診等,否則實際效果等同取消其執業執照,就憲法保障工作權的立場,等於對人民「工作權」及「財產權」加以限制,不僅擴張法律授權,違反法律保留原則、授權明確性原則,民眾的醫療可近性反而降低,對醫療機構所造成之損害與欲達成「增進全體國民健康」目的之利益顯失均衡,也違反「比例原則」。(完整論述請見自由電子報,作者為法律、醫管雙碩士)


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聯合筆記/健康與疾病的妄想

【聯合報╱張耀懋】 2010.04.16 02:13 am

一九八五年,台灣開辦全民健保,那一年全國健保加自費醫療是三千八百五十六億元。到了前年,醫療總支出為七千八百八十五億。十三年間,只增加一百七十萬人,總支出暴漲一倍餘;平均壽命從七十五歲升至七十八點五七歲,僅多活三點五七歲。

生命真的很可「貴」,砸很多錢,才換得多活一分鐘。

以金錢衡量生命價值,不太恰當;但攤開生命財務報表,我們延長生命的醫療成本愈墊愈高。原本後防的重裝備健檢,一路往前線拉,招徠病患,也拉升支出,醫療對這些高規格檢查的細微異常其實無能為力。

人們投下更多的金錢,買到的卻是在等待與觀察中惴惴不安。在高貴的精密儀器前,我們只有更多顫慄。

為了「提早發現」,疾病定義不斷被擴大,疾病認定值一微幅下修,就表示愈多人身陷醫療大網中,卻未必可「提早治療」,遑論早日恢復健康。

有時真讓人懷疑:買的是「健康檢查」,還是「疾病銷售」。

許多慢性病守則開宗明義都是要人:「規律生活,飲食正常、多運動」,不得已才用藥治療。前者可能一毛不花,後者卻讓我們年耗七千多億。光是一年花在減肥的醫療支出,即足以供許多每晚餓肚皮上床的兒童多活些歲月。

健保水庫空了,醫療支出直直竄,因素盤根錯節;但是,醫院軍備競賽、生活醫療化、醫療商品化,讓周遭充斥各種「專業言論」,就等著「喚醒」不自覺的病人,或製造更多懷著疾病妄想的「健康病患」,掏腰包購買健康糖衣包裹的疾病恐懼藥丸。

醫學愈進步了,醫療儀器也愈高貴了;人,似乎越來越不健康。


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虧損怪醫界? 醫師也常被健保A

 【聯合報╱李秉穎/台灣兒科醫學會秘書長、台大醫學院小兒科副教授(台北市)】

2010.04.15 01:27 am 

高醫發生涉及醫德的不幸事件,醫界應以此為警惕。其後續議論,則有進一步探討的必要。 

這類虛報或浮報健保費用的新聞,讓台灣民眾一直有醫界浪費資源的刻板印象,於是將健保虧損全部歸咎於醫界。但自健保開辦以來,醫師收入大幅減少是不爭的事實;台灣過度壓抑的藥價,則使許多品質優良的原廠藥退出台灣市場。台灣醫療水準與成本不斷提高,卻將健保虧損歸咎於醫界浪費,就好比由火車升級到高鐵,一面堅持維持低票價,一面將虧損歸咎於曾經有員工A錢或電價太貴有「電價黑洞」。 

媒體出現「醫師不如菜販」之譏,有過度引申之嫌。任何行業都會有人做錯事,我們不會因有教師汙錢,就說「教師不如菜販」、「教師都必須修倫理學分」;某縣市出現盜賊,我們也不會說該縣市人士都不如菜販,或需要重修道德教育。醫界自我要求極高,所有醫師都要修習一定倫理積分才能更新執照。 

醫院出現行為偏差醫師時,主管單位的確不能卸責,但問題是這責任是否就是所任職的醫院賠償一點五億元?雖說這是申報費用乘以抽審制度的三百倍,但此事件與抽審不同。醫院負有監督醫師之責,衛生局、健保局也同樣有監督之責。如果監督下人員出現行為偏差時,上級單位都必須賠償鉅款。那麼,衛生局、健保局是否都應算在內?上級單位正確督導下的異常事件,與教唆導致的偏差行為,應有極大差異。 

台灣所有醫師都為健保財務緊縮的現況持續付出,除了平均收入減少外,醫師們必須面對多如牛毛的評鑑,努力提升醫療品質,也必須應付許多非醫療事務。例如,在沒有提供診察費情形下,台灣兒科醫師仍持續配合國家政策為兒童接種公費疫苗。筆者常須面對許多無理的健保核刪:止咳藥水加化痰藥水,被刪較貴的化痰藥;診斷為非典型肺炎,不斷申覆後,仍被刪除必要的抗生素。醫界無法跟不尊重醫師自主行醫權的健保核刪爭論,並習慣被健保這樣「A錢」。面對病人,絕大多數醫師卻仍兢兢業業於助人與救人。 

希望主管單位與民眾都能平心靜氣地看待此事,有責任當然不能卸責,但須持平地做出適當處置。


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精算師看二代健保神話

自由時報 2010.04.12 ◎ 林中君

健保財務已圖窮匕現,然而民眾不能釋懷者不外:一、醫療資源浪費;二、利益團體把持健保費用審議;三、健保局之管理績效;四、健保「量出為入」之收費是否適當?五、富人是否有善盡社會責任?

然而政府無力處理健保費用面的改革,僅就收入面對廣大中產階級做負擔重分配,無法改變健保的根本問題:錢花到那裡去?

我們必須問馬政府的是:為何二代健保下政府負擔的成長部分,必須受限於GDP成長率(草案第十七條),企業負擔的成長部分,也以一代健保之負擔為基準(第十八條),然而人民的負擔(第二十二條)卻要依實際總額預算下費用成長負最後不足責任?(第十九條)

更可笑的是,為何馬政府竟敢說二代健保費率將低於現行的四.五五%與四月一日起的五.一七%?依草案精神(十七至二十三條),二代健保係以「精算收支平衡且維持一個月安全準備下」之費率,而所謂的四.五五%及五.一七%,皆非精算收支平衡下之費率,政府為何在無任何精算數據作為支持論據下大放厥詞?

況乎二代健保所謂的家戶所得(第二十條),也與民眾的期待有落差(與所謂的列入資本利得等炒作之不勞而獲所得有別;也與美國此次改革法案中,有以富人及投資收入及對因健保受惠之醫藥產業抽稅做為財源不同)。台灣稅制不公已是民怨所在,二代健保以所得稅法規定之綜合所得總額為基準,使得廣大中產受薪階級撐起健保重擔之不公平現象並未改變,人民負擔增加(不是政府、企業)正是「增稅」之實!

立法院諸公應逐條實質審查二代健保,沒有數據驗證的二代健保,只是欺騙民眾的話術。正本清源的解決健保問題,並取得民眾的信任,遠比政府操弄諸如林志玲效應的「二代健保神話」來得重要!(作者為精算師,全民健保精算小組委員)


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單身多繳健保費的專業質疑

◎ 馬可容

衛生署楊志良署長認為單身者易得精神病,故應該多繳保費,他說大家去Google「婚姻(marriage)」及「健康(health)」兩個字,就可以發現一億多筆結果,結論都是「有婚姻相對於沒有婚姻,較有利健康」的研究。

楊署長為美國密西根大學公共衛生博士,以其學識背景,是否有深入了解過這些研究所顯示的僅是相關性(correlation)還是因果關係(causality)?這些研究是在哪些國家或地區進行的?將這些研究結果外推(generalize)來替台灣衛生政策或健保制度背書恰當嗎?再者,這些研究中關於單身定義為何,是單指抱不婚主義的人,還是將喪偶及離婚的人都歸類於單身?在研究中健康又是如何被定義及衡量的?單指精神健康嗎?還是指整體醫療利用高低?

就風險分擔的原則而言,如果楊署長堅持單身族群易得精神病,那應該是罹患精神風險較低的族群要去替風險較高的族群分擔在健康照護財務上的風險,而非讓楊署長口中的精神病高風險族群來承擔吧?

另外,若沒有生育小孩者須替生育小孩者分擔健康照護的財務負擔,那麼對不孕者來說,除了自己要承擔高額且健保不給付的人工生殖費用之外,還要「做功德」幫忙養其他人的小孩,這樣會不會「太超過」?

再從個人責任的角度出發,若說單身者因其本身精神病風險高要多付健保保費,也有很多研究指出體重過胖者未來罹患各種疾病風險都較高,那是不是BMI值超過某個上限的人也要多繳一點保費對大家才公平?

在公衛及醫療領域此類影響健康及醫療費用因素的研究多不勝數,單身與否絕不是影響健康及醫療費用的最主要因素,也不是造成台灣健保財務窘境的主因,將台灣健保入不敷出的責任算到單身者頭上,是台灣單身者的原罪還是楊署長對單身者的欲加之罪

楊署長也提到「要不多付保費就養小孩」,認為這樣可以鼓勵組成家庭及多生小孩。楊署長有沒有想過,近年台灣生育率直直落的根本原因究竟為何?如果楊署長還是堅持可以透過大幅提高單身者的保費提高生育率的話,那學識淵博的楊署長何不自己也去Google看看「健保保費 (insurance premium)」與「生育率 (fertility rate)」的研究結果有多少?如果署長公務繁忙,筆者建議楊署長或其幕僚不妨直接翻一下關於生育研究的兩本著名國際學術期刊《Human Reproduction》和《Fertility & Sterility》,找找看到底世界上有那個國家或地區是成功地透過提高單身者的健保保費來提高生育率的?

台灣二代健保想以「要不多付保費就養小孩」的策略來提高生育率,到底是想製造另一個國際奇蹟還是國際笑話?

(作者為高雄醫學大學醫務管理學研究所助理教授,美國北卡羅來納大學教堂山分校健康經濟學博士)

 


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倒楣鬼作功德

◎ 張傳賢

政府今天通過攸關「二代健保」的全民健康保險法部分條文修正草案,其中最大的修正內容在於,保費計算基礎將從薪資改為家戶總所得以擴大費基。這種計算方式最直接的影響就是單身者,因為同樣月收入的單薪家庭將與單身保費相同。乍看之下這個政策的確有創意,不但鼓勵結婚,同時也獎勵多生小孩。然而,仔細探究,這樣的政策不但存在「懲罰單身」的機制,同時更可能使低收入者陷入「實際所得減少」且「不婚」循環的無間地獄。

但維持單身的理由為何?說穿了不就是薪水少得可憐,買不起房子,養不起小孩,撐不起一整個家?以大學畢業生平均一個月不到三萬元的薪水,如果是在首善之都台北市工作,光是房租一個月就去掉一萬元,吃飯、交通保守估計一個月花一萬,就只剩下區區數千元可過活,哪有能力結婚養家?然而由於政府的「德政」,新健保政策提高了單身者的健保負擔,使實際所得收入更少,更沒辦法結婚。繼續單身的結果,就是繼續被加上更重的負擔。

(作者為中央研究院助研究員)


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單身者能為少繳保費而結婚嗎? 

【聯合報╱社論】

2010.04.10 02:12 am

 二代健保意外引發「懲罰單身」的疑慮,衛生署長楊志良解釋得左支右絀,又以「單身易得精神病」滋生爭議。楊署長聲稱這些都是為了鼓勵大家「趕快成立家庭」,吳揆也隨之向單身者「抱歉」,並鼓勵運用政府的青年成家方案,快快買房結婚成家。

 政府官員看似苦口婆心,但這類觀點大有商榷餘地;這一場風波,也使國人有機會思考一下單身族群的社會議題。主政者必須認清,台灣社會結構正劇烈變化,婚姻與家庭的形態已產生變貌,許多相關政策也須及時調整,才能因應社會變遷。

 各項政府統計已清楚勾勒出台灣家庭變化的細節:遲婚、不婚、同居、離婚的比率日漸上升,結果是「單身戶」快速增加,單身人口愈見龐大。多年前甚至有人口學者大膽預測,單身戶將會躍居台灣家庭的主流。此說不見得成真,卻是真實的提醒。

 由署長與閣揆的發言看來,政府官員的思考恐怕太過「單一」,已與人民的真實生活發生斷裂。第一個「單一」是以為人生的選項就只應有結婚、生子一途;第二個「單一」是以為「單身」就是不婚的單身貴族,別無其他;第三個「單一」,則是以為家庭的組成與定義,只侷限於一夫一妻的婚姻家庭形式,無視於家庭形態早已多元。這些斷裂,使得法令與政策遠遠落在社會需求之後。 

政府必須如實看見社會變貌,接納「單身就是人生的選項之一」,如同結婚、同居、出家等選擇一樣;一個開放的社會,應該包容人民在平等的基礎上,做出對自己最好的選擇。在社會資源的分配上,必須對各種人生選項、家庭形態一視同仁,不宜有差別對待。 

只是,我們輕易就能看見,這社會仍對單身者另眼相待,甚至存有偏見。論者常以為單身者出於自私而不願承擔生養下一代的社會責任,所以曾有學者提議徵收「單身稅」,要求單身者為自己的老年照護埋單;如今則是要求單身者在健保上多擔待,「減低結婚者照顧小孩的負擔」,署長更說這是「做功德」。 

然而,結婚而不生小孩者比比皆是,倘以「婚姻」狀態來決定生活負擔的輕重並不合理。何況,由於「規模」的因素,單身的「生活成本」其實未必低於小家庭。其實,「單身」族群從來就不是單一面貌,很難用「貴族」二字來統合涵蓋。 

再者,「單身」若是與「家庭」對稱,其實台灣社會已進化到家庭的形態多元且豐富,有些「家庭」是建立在「非婚姻、非血緣」的結合之上,但仍保有傳統家庭中相互照顧、分享親密的美好功能。許多男女選擇同居「成家」;或者,三五好友選擇老來相互照顧,共同購屋「成家」……這些未嘗不是深思熟慮下負責任的安排。但政策思維似未看見這類「單身組合」的新形態家庭。 

其實,單身族在社會上,原本即更有可能被賦予「做功德」的義務。根據研究,承擔老年父母照顧的,多半是兒女中的單身者;這是「做功德」。在工作場合中,眾人也習以為常地認為「沒有家庭羈絆」的單身者就該多擔待些,休假以有眷者優先,加班則是單身員工第一;這也是「做功德」。其實,單身生活有其特殊的艱辛,政府及社會反而也要考慮如何為單身者「做功德」。以鄰國日本為例,政府看見單身趨勢,於是在長期照護政策中推出單身住宅,及送餐、到宅醫療等方案,這也許才是貼近庶民需求的政策。

 長久以來,鼓吹家庭價值,將照顧責任推向家庭,以彌補政府社福照護體系之不足,一直都是政府常見的施政思維;二代健保衍生的「懲罰單身」爭議,只怕又是這種思維作祟。政府能以法律強制單身者多交保費,但單身者能為了少繳保費而草草結婚嗎?


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醫病充分合作 提升醫療品質

人間福報 2010/4/9 | 作者:吳重慶(台南市/主治醫師)

醫院的健保床額不足,被媒體視為醫療品質不佳。醫療服務是特殊的產業,品質衡量的內涵錯綜複雜,簡言之,健保床的占率不足,應屬醫院經營管理的醫務品質,醫病間的溝通與療程服務,才是醫療品質。

台灣的醫療品質,雖因實施健保而受多國讚賞,但仍不乏美中不足之處,我以肝功能異常的病例來說明,有名患者因疲憊不堪就診,開業醫生驗出肝功能不佳,卻礙於設備,將他轉診大醫院,但幾周下來,大醫院醫生綜合各項檢查結果,告知沒事,這讓患者深覺迷惑與不滿,不但不能了解身體到底如何了,更不能接受大相逕庭的診斷。

健保轉診制度是良好的分級治療措施,卻因基層醫生與大醫院醫生診斷不同,造成患者的疑惑,最大原因在於兩端醫生的說明都不夠詳實,換句話說,兩位醫生花在患者身上的精神與時間都不夠。

健保給付論案計酬,並未鼓勵醫生給予個案更多的教育與說明,也與民間與媒體未能給予醫生合理的評量有關。有些民眾把醫生當做「神」一般,沒詳細說明自己到底怎麼不舒服,對醫生的問話也常不正面回答,只說了幾個症狀,便逼問醫生到底是什麼病,且對醫生安排的檢查常有意見;而當醫生在思考與分析患者所說的種種跡象時,又嫌醫生看病緩慢。

媒體對「良醫」的判斷有時也「神化」。醫生詳實看病是良醫的必備條件,可是必須花時間與精神,那麼,超量的看病能當做良醫的條件嗎?實質的待遇或精神上的禮遇,如果都不能鼓勵醫生熱心服務,便會造成醫療品質下滑。

當然,醫生的專業素養也非常重要,醫病間對醫學、健康的知識,本來就處於不對等,因此,患者必須耐心傾聽醫生解說,而醫生發現患者肝功能不正常時,必須讓患者了解可能由B或C型肝炎引起,也可能是脂肪肝造成,兩者的治療與預後迥異,並要說明轉診的理由。

醫療品質必須藉由醫生、患者及家屬共同合作,才能提升,如某民眾的醫識水準提高,醫生的自我要求也會相對提高;此外,也必須修正與改善健保制度。

吳重慶(台南市/主治醫師)


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監督二代健保 應明文規範

【聯合報╱劉競明/醫(台北市)】

2010.04.09 03:18 am

筆者看診時常會遇到民眾質疑:「為什麼以前吃的藥品,比較有效?現在的藥吃起來沙沙的,口感不好?」碰到這種情形我也只有苦笑,強調兩者藥效「應該一樣」;然而民眾有時也會同時質疑:「為什麼我吃過這種藥之後,感覺的『副作用』,竟然全部都與藥袋上的『標示及說明』相同呢」?

民眾擔心醫院為節省醫藥費用成本而換低效價的藥物,二代健保似乎應該用條文來規範。

二代健保有關公民參與制定健保費率調漲之方案及條文,仍不夠具體及廣泛化。此外也無「病人安全」及「醫療品質保證」的監督考核機制。同時也沒有醫師自律、專科學會自律及同儕審查的條文,不足以向民眾或社會宣示醫療院所對二代健保—「正派經營」的決心。

另外,有關醫療新科技准入的評估,與藥物及手術治療給付的支付標準,常是未來健保費用高漲之根源;給付基準應配合新技術與藥物本身品質的配套條文訂定,特別是醫療新科技評估是否適用於全民健保,常易流於利益輸送或政府為了選票考量而不斷輸入。如何在適用健保給付與否建立有效的跨專科領域的審議與評估機制有待釐清。

對於無法負擔保費者,社服預算如何在弱勢病患需要時能立即生效?因為病患就是因為無錢繳納健保,醫院因其無健保也無法自費,必然拒絕就診,因此醫療院所對路倒病患及弱勢族群就診時,應「一體救治」優先予以治療,再由社福機構後補健保費用,才不會發生癌婦因無錢看病,以至於癌發致死之憾事。


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調漲保費 霸凌單身者?

 【聯合報╱李式薇/教(北縣新莊)】

2010.04.09 03:18 am

就費率層面來說,二代健保只是滿足大部分人的心理需求(有小孩的家庭),提高單身者的負擔,讓大多數人在心理上覺得二代健保比較好,於是造成普遍社會氛圍,期望能夠順利推動這個政策,這難道不是運用群眾心理學,把社會大眾以繳費費率區分為:有小孩的與單身的兩組人。

有小孩的人數眾多,單身者較少數,所以順理成章的把二代健保,包裝成符合大多數人期望的政策,請問這算不算一種霸凌事件呢?

任何繳費制度,只要符合合理性與公平性,相信爭議都不大,但是同一個商品因為個人薪資所得不同而價格不同,就是不公平也不合理。保險繳費與社會福利補助要脫勾,綁在一起容易混淆視聽,不要把社會福利政策與全民健保混為一談。

我希望擁有良好的健康保險制度,能夠照顧有需求的人,但是制定政策的人,一定要思索清楚,健保的關鍵缺失究竟在何處?才能制定一個真正照顧全民的健康保險。


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挺漲健保 更挺改革… 

【聯合報╱王任賢/中華民國防疫學會秘書長(台中市)】

2010.04.05 02:32 am 

健保費終於如楊志良署長及全體醫界的期望在四月一日漲價了,楊署長馬上成為醫界的大英雄。這真是風水輪流轉,以前健保都是老百姓褒醫界貶,只有這次剛好反過來。但是我奉勸眾醫界的朋友,不要高興得太早。想要經由健保漲價,甚至二代健保,讓自己有更好的日子,或是民眾能得到更好的醫療照顧,都還言之過早。因為健保不改革一切免談,很可惜漲價並不是改革。 

以前健保很窮的時候,倒了好多醫院,醫師的薪水被一砍再砍,藥商也被醫院的藥價黑洞砍到見骨。可是說也奇怪,就在大家哀鴻遍野甚至走上街頭之際,有一群人正在大興土木、酒池肉林,他們就是醫院的老闆。這些人以經營公司的模式去經營醫院,外表喊的是醫療品質與病患權益,但是一切以獲利為指標,而且還要年年有成長,成為醫療的托拉斯。健保漲價只不過是讓他們調高財測而已,對醫療品質的提升不見得有助益。 

這一群健保的既得利益者全都來自於健保制度的偏差所致。當今健保的設計是醫師報多少,健保就給多少;健保窮的時候,還是給,只不過是打折給。因此越笨的醫師,給病人拖越久,開越多檢查,用越多藥的會為醫院賺越多。笨醫師反正很好騙,醫院只要反過頭來說你怎麼這麼浪費醫療資源呢?不但不給你加薪,還會扣你錢呢!但是醫院在這中間上下其手已經賺翻了。這種手法是不會因為健保漲價而停止的,所以漲價絕不是改革。 

要改革最重要的就是要打破這種做多少就給多少的概念。其實健保已經開始在做了,我們應該給健保局一些掌聲的,那就是DRG制度,意思是指每一個疾病將會定額給付。所以那些一天到晚把病人搞到費用超標的醫師,肯定會賠死。聰明的醫師讓病人很快治癒,又能注意感染管制不讓病患產生併發症,肯定會大紅大紫。這樣病患才有福利可言,醫院的黑心錢也會大量的縮水。由DRG制度宣布後最大的反對者是醫院,可見一斑。 

藥價黑洞危害甚大,藥廠被剝好幾層皮,好藥根本不願意賣台灣,這絕非病患之福。藥價黑洞只肥了醫院經營者,約占醫院盈利三成。署長有魄力的話,應成立醫材藥品採購局,醫院用藥由國家統一採購宅配到院,所有藥價黑洞全部不見。我也要奉勸醫院經營者:醫療不是慈善事業,不該賠本經營;但也不是營利事業,不該賺取暴利;它應是個薄利的專業。希望這次我們挺楊署長漲健保,但更挺你改健保,讓這次成為健保最後一次漲價吧!


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健保費調漲五問 ◎李秉朔

深不見底的健保黑洞顯然沒因七年前調漲而縮小,如今政府在未嚴格把關節流的情況下再度調漲健保費,甚至衛生署長楊志良被形容成敢說敢為的英雄,看在市井小民眼中情何以堪!每個月多花一個便當錢即能解決健保沉痾?我們有權利要求健保局針對下列五個問題提出解釋:

首先,健保轉出與轉入業務是否確實執行?日前某藝人竟長達三年未繳健保費,如此高知名度的「失蹤人口」健保局尚必須等人檢舉才著手調查處理,何況是其他辦理轉出作業卻未於規定期限內轉入新單位的人士如何將其追察到案?平時遲交健保費必會收到催繳暨滯納金通知單,為何擅自中斷投保的人反而不用受罰?

第二,眷屬納保的寬鬆限制何時才要從嚴認定?按目前健保法投保民眾的眷屬可擇一直系血親納保,保費則跟投保人相同。由於此制度存在未結合所得稅申報的漏洞,導致許多人將父母轉至區公所投保藉以省錢。健保局曾考慮過限定「父母於區公所投保者不得申報雙親為撫養親屬」?

第三,華僑回國就醫的規定合理嗎?依照現行法規華僑出國超過半年即可向健保局申請停保,停保期間毋須繳健保費,且回國當月申辦復保僅需繳納該月健保費就能以健保身分就醫。歐美醫藥費往往十分高昂,旅居國外的華僑返國動手術看牙醫早已不是祕密。健保局每年均在此花費上億,難道不應修法減少相關支出?

第四,病患於不同醫院就醫,健保局打算重複支出到何時?許多民眾應有下列經驗:在某醫院檢查就醫後若改往其他醫院,所有的檢查須重新再做,非但身心遭受折磨,也造成健保極大浪費,這處錢坑健保局曾設法填補?目前國人的醫療費用自費率高達35%,足見醫院賺錢的程度,健保局還怕擋各大醫院財路?

第五,外界質疑甚久的北高欠款流向呢?眾人把希望寄託於追討欠款,健保局卻已在數年前向銀行借來這筆款項,並因連年虧損而耗盡;即使有幸取回欠款也必須歸還銀行,對現今情況毫無助益。由此可見若不防堵上述諸項漏洞,投入再多金錢也是枉然。小老百姓負擔變重的同時,請問健保局,號稱較公平的二代健保我們還要等多久?(全文完)

(國立中正大學哲學研究所碩士生、哲學與公共事務研究室成員)


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社論-健保制度 要靠企業社會責任支撐

  • 2010-03-29 
  • 中國時報 
  • 【本報訊】

     美國國會眾議院在日前以二一九票對二一二票通過歐巴馬所提的健保改革案,算是民主黨與歐氏的一大勝利。許多評論人均指出,歐巴馬能夠推動一項百餘年來民主黨推不成的法案,其改革意義更甚於一九六○年代的平權法案(affirmative action),殊為不易。歐巴馬總統在協商過程中做出了若干妥協,才將若干原本游移的執政黨議員穩住,雖然有些代價,但瑕不掩瑜,終究還是守住了全民健保的大原則,外界也都給予肯定。

     就政府收支而言,為了要納保原先未獲健保的三千多萬社會邊緣人,美國政府將來要對年收入逾廿萬美金的個人、或年收入逾廿五萬的夫妻課稅,以補貼新增的政府支出。由此可見,美國政府的健保方案既是生病者與健康者之間互相扶持的「保險」,也是窮人與富人之間的所得移轉,有相當抑強扶弱的救助意義。坦白說,美國這次能順利通過健保改革,可能也與過去兩年席捲全球的經濟蕭條有關。唯有在這極端衰退的年代,驟然失業者才能體會自己其實處於朝不保夕的不確定狀態、社會才比較能夠體認弱勢者與失業者的孤立無援,進而支持更進一步的社會保險制度。

     就在美國健保表決幾乎同一時間,台灣的六大工商團體也召開記者會,要求政府降低企業主負擔健保費的比例。企業主想減輕負擔卻又不敢把保費轉嫁給廣大員工,當然就想欺負台灣社會最著名的軟腳蝦:政府。原本,吳內閣之所以提出此次健保費調漲方案,就是著眼於健保財務缺口終究要由政府負責填平。如果工商團體與大老闆莫名其妙地將一成的負擔重新推給政府,則國家又會出現新增財務缺口,舊的去了新的又來,完全沒有彌平健保財務赤字的功用。但是,政府財政似乎不是民間財團的考量,而工商大老闆一向要求降稅降費、威脅出走,似乎也從不在乎社會形象。台美兩國相比,我們不得不對台灣社會公義觀念的淡薄感到汗顏。

     健康保險是社會安全制度的一環,但究竟什麼是「社會安全」,恐怕是台灣企業家不太能掌握的觀念。社會安全理念追根究柢,就是源自於經濟社會常有種種災變與不幸的衝擊,很容易就使一群原本平順快樂的人民,面臨悲慘與困頓。雖然社會上的強者與順利者總將自己的幸運際遇視為當然,但長遠而言、平均而言,人人都難以迴避旦夕禍福的衝擊,也都需要保險制度的保護。正是在這樣的相互扶持理念下,全世界民主國家才會設計出常見的失業保險、健康保險、助學貸款等安全保障制度。就理念而言,社會安全制度就是要適度的劫富濟貧、助弱扶傾;平時繳費繳稅是每一個公民的社會責任,尤其是富有者、順遂者的社會責任。

     賺錢的、成功的企業家是社會上順利的一群人,他們正是健保等社會安全制度的重要贊助者。企業家其實不需要整天捐款、做善事、贊助公益活動,口頭上以種種企業社會責任(corporate social responsibility, CSR)的活動名義,搏取急公好義的社會美名。企業家只要踏踏實實地繳稅、不要以大老闆的名義為己利抗拒付出、更不要動輒以「不如此這般,我們就遷走營運總部」要脅政府,就是盡到了CSR最樸實的本分。

     資本主義與社會安全都是源自於西方社會的觀念,但台灣企業家似乎是對資本主義體驗深刻,但對社會安全卻缺少理解。西方社會在基督教新教倫理的道德規範下,有非常普遍的奉獻精神,也習慣於對社會安全制度納稅繳費,但台灣在這一方面卻似乎有些欠缺。我們不少企業家都不吝對政治人物捐款送禮、結交逢迎,卻對區區健保保費錙銖必較。美國人的健保改革只是在制度面補足了原本闕漏的一塊,但台灣的社會安全制度所缺少的,倒不是制度面的扶助對象,而是人心面的投入與付出。歐巴馬對全美高所得者增稅挹注健保,但台灣的大企業家每次出來講話,卻都是與企業社會責任相牴觸的內容。台美兩則健保新聞相比,也真令人不勝唏噓。


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