國立中正大學哲學系 哲學與公共事務研究室 Philosophy and Public Affairs Research Group

社論－健保財務問題的根本解決之道

2010-04-18 工商時報 【本報訊】

　最近國內社會最夯與討論最多的議題，與美國社會一樣，就是與一般人健康關係密切的健保問題。台灣實施健保制度以來，由於健保資源使用的管理不善，確實發生了許多的問題與弊端，殊值探討。 

　最為明顯的例子是地方政府未依法律規定繳交補助款。雖然截至目前為止，大多數縣市經由分期付款的方式已繳交完畢，但兩個院轄市與台北縣仍然採觀望與拖賴的態度；又如若干醫療院所，藉由健保制度的漏洞，未施行醫療服務卻藉由虛偽的醫療紀錄向健保局請領款項；少數民眾亦未能珍惜醫療資源，造成醫療成本的浪費；再如健保局採購藥品所衍生的藥價黑洞問題，也形成嚴重浪費的結果。第一個問題使健保收入減少，後面的種種弊端則導致醫療成本支出的浪費。最終，則出現健保大幅虧損的情形，使得原本想藉由社會集體力量相互幫忙的制度無法進行下去。 

　為解決健保財務嚴重虧損的問題，政府部門過去往往採取最簡單的方法加以處理，在健保支出不足時，即將健保費率提高，直到收入總額接近足夠支付健保支出為止。此種調整方式的施行，常被社會大眾批評：政府以人民為提款機，錢不夠了即向人民多收費用，而從不根本上檢討健保為何產生虧損，找出原因加以解決。最後則提出第二代健保制度的改革為因應，將原本以個人薪資為投保基礎的課徵方式，改為以家庭可支配所得為為課徵對象，藉課徵基礎的擴大，以求取健保費收入的增加，滿足健保費用長期不斷快數成長的需求。 

　看到健保制度過去不當的運作與當前收費制度的大幅改變，我們要提出幾點觀念性的意見，供政府決策部門思考。第一，也是最為重要的觀念，健保費到底是社會共同承擔健康風險的保險費，還是健保稅賦。如果每個人繳交的健保費性質為保險費，政府主管機關理應遵循「量入為出」的原則施政，並精算執行此保險工作所需的經費支出，然後再向參與保險的社會大眾收取適當的費用以為支應。而非現在基於方便行事所操作的「量出為入」原則，在費用不足時即將費率提高，而不去檢討為什麼會發生收入不足支應支出的問題。 

　第二，健保費若定調為家庭的稅賦，政府也必須向廣大的民眾說清楚講明白，為何要進行此巨大的改變，此改變的正當理由為何，而非動輒以「健保即將破產」威脅社會大眾，然後毫無商量餘地一定要漲費率，讓人民不得不加接受，也難怪一般民眾會感受我們真是公部門的提款機。 

　第三，健保營收支出業務由衛生署下的健保局所負責，一旦發生收支不平衡產生虧損情形，首要之務，應當是由健保局發動補救機制，將上述地方政府補助款未繳納者催繳完成，以補足收入面的黑洞。其次，主管機關則應對支出面進行管理面的檢討，找出是那些原因造成健保成本的浪費，該改進的、該撙節的都應確實執行。若上述的工作都已竭盡所能做完之後，仍然產生入不敷出的情形時，才能進行下一階段制度的改革。否則健保虧損一旦發生，而主管機關所想到的不是提高費率，就是擴大繳費的基礎以增加收入，如此施政未免太怠惰便宜了，對於參與保險的一般社會大眾更是非常不公平。 

　第四，過去健保收費的基礎，以個人的基本薪俸為基礎確實有不足之處，對於未參與公司行號的個人，只能以統合的費率為計價，也有不公平之處。當然，最重要的是台灣過去十幾年的薪資，不但沒有增加反而是下降，要依據薪資的調整而獲取適當的健保經費支出，無異是緣木求魚。如今規劃的第二代健保收費制度，已將原有的集體保險型態，偷渡為對每戶的所得稅。主管機關若未能根本改變健保政策的基本觀念，遵守「量入為出」的原則，對健保支出進行合理的管控與改進，很快健保局可能就會出現虧損的現象，屆時政府的做法是不是又重蹈覆轍，只調整收費比率以增加收入。若此，那可能是另一次災難的開始。換言之，健保新制的配套措施政府實有必要向社會說清楚，保證以後不會有費率不斷調整的夢魘。 

　健保局要謹記的是，健保支出的大池塘，具有準公共財的性質，任何參與者在分享時均有多多愈善的誘因存在，但是卻沒有人願意為此公共財的累積而付出。如何防弊並保證健保的品質，健保局無疑必須投注更多的心力。