- 2011-01-05 中國時報 【謝世民】
二代健保在立法院表決通過。其實各界對於健保法修正案的討論，基本上都假定說：健保不能倒，但必須由衛生署透過調整費基和費率，以填補幾年累積下來的財務缺口。衛生署所謂的「二代健保方案」顯然也是這項假定下的產物。然而，這是一項有嚴重瑕疵的假定，它阻礙了國人從更宏觀的角度來思考健康照護體系（包括財務制度、支付制度和醫療服務供給系統）的改革。
所謂「更宏觀」角度，指的是，健康照護體系，作為正義社會基本結構的一環，必須謹守、滿足的原則。這些正義原則是什麼，也許我們會有爭議，而且可能需要不斷地辯論，但絕不應包括：這個體系，一旦要為每一個有醫療需求的國人（含沒有能力付費者）提供平等的照護服務，必須自籌財源。不幸地，這項「自籌財源原則」，不知何故，深植於官員和國人心中，導致我國的健保制度一直有費基和費率爭議，也因此不知浪費了多少社會資源，更讓衛生署無法集中精力去改革同樣重要的支付制度和醫療服務供給系統。
如果我們必須拒絕「財源自籌原則」，那麼，適用於健康照護體系的正義原則中，最優先的一條理應是：每一個國民在健康照護上「最少」都享有一定「合理的」額度或水平，而且其經費完全由國家支付。這裡的最少額度或水平應該設定在哪裡才合理，社會各界可以公開討論（考慮人民的醫療需求、我國的醫療技術、效率和各項成本），不過，很清楚的是，這條原則不涉及國家如何籌措財源的問題。這不是說，財源不重要。財源當然重要，但是，這絕不等於說，維持全民基本健康照護的財源，政府必須特別立法、獨立籌措。
當然，由國家支付，也不蘊含說，維持全民健康照護體系的經費沒上限、無需精算和管理。完全由國家支付的意義，在於確立：為人民提供基本健康照護是社會正義的要求。政府須從它可以使用的經費中，兼顧其它同等重要的目標（例如教育機會的均等、區域發展的平衡），去達成這項任務。
至於總體施政所需的經費要如何從人民的所得和財富中取得才充分、公平，執政黨須在賦稅制度的改革上用心去解決這個真正重要的問題，而且值得有意連任的馬總統去努力。即使一時不受歡迎，政治領袖仍必須勇敢地向人民說明其整體施政和改革背後的理念，這是從政者的基本倫理。
不循此道，那麼，大家看到情況就是：執政黨既沒有決心和魄力改革我國不公不義的賦稅體制，卻又必須斤斤計較於健保的費基和費率，結果不僅引發了社會各界不必要的紛爭，而最終妥協的版本，仍是任何一方都不滿意的方案。全民健保還有正義嗎？（作者為中正大學哲學系教授）
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